ヘルニアの手術治療について

答え.一般的には成績不良に関連する因子として、異常な心理状態、労災関連、他疾患の罹患、高齢者があげられ、一方画像の明瞭な異常所見、神経脱落症状、SLRテストの陽性、過去の少ない入院歴、罹病期間の短さが良好な成績に関連していたと報告されています。 それ以外に私の考えを述べてみます。手術は良好に行われたとした上でお話しします。

〇当該椎間板の支持性、椎間の安定性が低下している

椎間板変性が強く手術高位にすべりや局所の後弯や側弯が存在する場合、ある程度の不安定性は術後の症状に影響しませんが、その程度が強い場合は固定手術が必要となります。
また手術時に椎間板組織摘出量が多くなった場合も支持力の低下が起こりますが、止むを得ず摘出量が多くなる場合があります。

〇神経障害性疼痛の病態が併発している

ヘルニアが小さいのに痛みが強く改善傾向がない。下肢にビリビリする過敏な痛みがあり、筋力低下や知覚障害、異常知覚が障害神経根領域を超えて広範囲に現れます。この場合は手術で原因病巣を除去することが必要ですが、重篤例では固定しないと成績が出ないことがあります。

〇膨隆軽度で脱出力の低いヘルニア

中等度の腰痛が長期に改善せず就労不能から脱出できない例があります。腰痛の原因はヘルニアが脱出しようとする内圧によるものと、椎間板自体の変性によるものの両方の要素が関与すると思われます。ヘルニア摘出の手術をすると改善しますが良好とはいきません。

〇移行椎がありヘルニア椎間に過剰な負荷がかかる

移行椎がある場合、最下位椎間板に過剰な負荷がかかることが想定されます。いわば構造上の弱点がある場合です。この椎間には椎間板変性が早期に進行し、またヘルニアも起こりやすい。手術を行っても負荷が過剰にかかるため、痛みが残りやすいようです。術後腰椎支持性を目的にリハビリが必要となります。

〇微妙にヘルニアの再発傾向がある場合

手術時に椎間板内の遊離椎間板組織は摘出しますが、それでも早期再発は避けられないことがあります。初めは診断がつきにくいのですが、次第に正体を現します。再摘出が必要になる場合があります。

〇当該椎間に脊柱管狭窄を伴う場合

ヘルニアを摘出しても脊柱管が狭いと神経根の圧迫が完全に解除されていないことがあります。

〇他椎間に痛みの病巣がある場合

他椎間に狭窄や不安定性、嚢腫など痛みの原因となる病態がある場合です。

答え.腰痛や下肢痛が治らず長引いた場合、保存治療と手術治療を比較すると4年までは手術治療の方が成績が良いがそれ以降は成績に差がないとされていますが、今回は重篤な流れたヘルニアの場合について考えてみます。

ヘルニアの症状の項でも述べましたように、靭帯を破り大きく脱出したヘルニアはその程度が強いほど早期の退縮が予想され疼痛改善が期待されます。その期間は早ければ1ヶ月です。

労務復帰は保存治療の場合、順調に回復すれば1ヶ月で軽作業可能となる場合はがあります。一方すぐ手術すれば2〜3週間で軽作業可能です。しかし両者とも復帰後は腰への負担は制限されますが保存治療の方がこの制限は緩いかもしれません。
手術手技に関しては、流れたヘルニアは出血も多く、癒着も強く手術がしにくい場合があります。

椎間板への影響については、どちらも椎間板の変性が進行しますが、手術した場合の方が椎間板変性のリスクが高く、将来腰痛をきたす場合がやや多いかもしれません。
本格的な神経障害性疼痛を伴う場合はヘルニアは退縮しても痛みが残りやすく痛みの過敏性（触れるとビリビリなど）が出現します。いつまでたっても良くならず、むしろ次第に過敏性が増悪し難治となります。早めの手術が必要です。
狭窄を伴う場合は保存治療では改善しにくい場合があります。
下垂足など神経障害が重篤な場合は早期の手術が必要です。
狭窄や、神経麻痺や神経障害性疼痛（やや重篤）がなければ保存的治療をお勧めします。

答え.ヘルニアが痛みの発生源としてお話しします。

神経障害性疼痛の症状が強く出ているものと思います。ヘルニアによる神経根の圧迫は軽いにも関わらず痛みは過敏性を帯びて重篤です。知覚過敏や異常知覚（触るとビリビリ、熱いなど）が出現し、その範囲も当該神経根の支配領域を中心にそれを超えて広範囲に出現します。
体質的要素があり、脊柱管特に外側が狭い病態の関与もあるようです。このような病状は難治で次第に増強してくることが多く、痛みの中枢性感作（痛みの増幅や変形）が重篤にならないうちに固定手術を含め原因病巣を摘出する必要があります。