○歩くと体が前に傾き腰が痛くなる、続けて歩けない

多くは椎間板や脊椎骨組織、体幹支持筋や軟部組織の変性が原因で体幹のバランスが前方へ偏ってきた場合に発生します。骨粗鬆症による複数の骨折や下位腰椎に変性すべりが2椎間以上ある場合もリスクとなります。
元来の脊柱骨盤形態や長期に渡る日常の生活姿勢が原因病態に影響する場合が多いと思われます。
早期に原因を見つけて治療対応することが大切です。
加齢的な変性を基盤としているので病状が進行すると回復は困難となります。

重篤例に対して手術適応はありますが胸椎から仙骨に至る広範囲多椎間の固定が必要となります。

○軽い痛みはあったけど、急に下肢に激痛がきて薬も効かない

複数の病態が考えれますが、高齢者で最も多いのが’脊柱管狭窄＋ヘルニア’です。
もともと脊柱管狭窄があって（部屋が狭くて）ギリギリのことろで神経組織が頑張っている（軽い下肢痛）ものが、この狭い部屋へヘルニアが侵入してくると神経組織はもう逃げ場がありません。神経組織は強い圧迫を受け急に激痛が生じます。
下肢の痛みは強烈で回復も悪いことが多いようです。手術が必要な場合があります。

○80歳代、脚がふらつく、こけやすい、痛みはないのに、トシだから仕方ないの？

高齢だから筋力が落ち、あしが効かなくなる、すぐこけるのは仕方ないと思われるかもしれませんが、どっこい隠された狭窄症があるかも。
脚や腰に痛みがなく歩けても、狭窄症が潜在して筋力低下が進行する場合があります。しっかり診断して神経機能障害が重篤になる前に手術をすればこれは免れることができます。最近は手術侵襲が小さくて、手術成績が良くなり手術は怖くありません。

○高齢者のぎっくり腰、放っておいて良いの？

高齢者のぎっくり腰は多くが骨粗鬆症を伴う椎体の骨折です。骨粗鬆症が進行し骨が弱くなると重いものを持たなくても、転倒しなくても骨折する場合があります。骨折程度が軽いと腰痛は一見ぎっくり腰に似て痛みは一時的で早期に回復するので、そのまま見過ごされます。けれど背景に骨粗鬆症があり、一度骨折を起こすと次の骨折を起こすリスクは2.6倍、2回以上骨折があると7倍以上に上がります。放置すると次回の骨折は寝たきり要因となります。骨粗鬆症の薬物治療が必要です。次の骨折を予防できるように医療機関に受診してください。
骨粗鬆症による椎体骨折の痛みの特徴は、姿勢を変える時、特に起き上がり動作、横になる動作、寝返り動作時の痛みです。痛みが強いほど要注意です。

○腰全体がガタガタでどうしょうもないと言われたけど！

高齢になると多椎間に強い変性が進み、あちこちに不安定性や狭窄を呈する例があります。手術を行うと、上から下までの広範囲の固定という判断がなされる場合があります。この広範囲の固定手術は賛成しかねます。一番理想的なのは固定せずリハビリで腰椎支持機構を強化することです。狭窄があれば手術は狭窄だけを除き、不安定性に対しては腰椎支持機構の増強を担うリハビリで対応したいものです。頭を切り替えて症状改善は60％で良し、歩ければ良しです。広範囲の固定手術はお勧めしません。

○歩くと下肢が痛くなる、椎間孔狭窄症と言われたけど手術しないで治りたい！

椎間孔狭窄症は下肢の強い痛み、歩くと下肢が痛いという間欠跛行を呈します。退行変性を基盤にしており、この意味において改善しにくい疾患と言えますが脊柱管狭窄症よりは保存治療に反応しやすいものです。狭窄が多少強くても安定性が得られれば痛みが取れやすいという性質があるようです。

手術になると除圧だけではなかなか良い成績が得られず、固定が必要となる場合が多いようです。保存治療で痛みが取れれば幸いと言えます。

○手術をしたのにしびれが取れない！

理由はいろいろ考えれます。検討されるべき要因は、神経組織の除圧が適切になされているか、不安定部に固定が加えられているか、残存する関連病巣はないか、影響する不安定性はないか、手術前の神経組織の障害はどの程度だったか、神経障害性疼痛の関与はないかなどです。
一般的に手術により神経の圧迫は解除されても、しびれは改善しにくい場合があります。
病状がさほど重篤でなく、不安定性も少ない、神経障害性体質もないなど良好な条件が揃う場合はすっきり改善されるものですが、神経障害が高度の場合、その程度に応じてしびれが残る場合はどうしてもあります。

○金属で固定手術が必要と言われたけど、本当に必要？固定すると何が悪いの？

固定手術は不安定性が重篤で固定しないと良好な成績が出ないと判断される場合に行います。すなわち椎間の動きを犠牲にします。 私の臨床経験では腰椎椎間板ヘルニアでは固定が必要になるケースは非常に少なく、多少の不安定性があってもヘルニアを摘出するだけでまずは良い成績が得られます。ヘルニア再発例でも同様です。

狭窄症の場合、すべりや側弯変形などがあり、かつ不安定性が強いと判断される場合に固定が必要となります。変性すべりや変性側弯があればすなわち固定ではなく、不安定性の程度により判断されます。固定を行うと隣接椎間に非生理的な負担がかかりこの部分の変性（すべり、側弯変形、椎間板破壊）が進み、その後の経過において重篤な症状が生じ、更なる固定手術を余儀なくされる場合があります。特に高齢者は多椎間に変性が進行しており、固定した隣も負担に耐えることができません。固定は最終選択にしたいものです。

この観点からすべりがあり不安定性のある例でも、リハビリで術前後に腰椎支持機構を強化して、非固定で除圧手術を行い良好な結果が得られる多くの例を経験してきました。

特殊な例として体幹バランスが崩れた重篤な変性側弯や変性後弯の病態を伴う場合、固定手術が必要となる場合があります。胸椎から仙椎までの広範囲の固定が必要になります。